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2024年度“沪惠保”由上海市医疗保障局指导,国家金融监督管理总局上海监管局监督,上海市大数据中心提供技术支持,上海市保险同业公会协调,由中国太保寿险首席承保,联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。

 

据悉,很多上海市民对于2024年度“沪惠保”产品责任有哪些变化充满好奇,据了解,2024年度“沪惠保”依然保持129元/年不变,和往年一样,聚集医保目录外保障,包含住院自费医疗、国内特药、质子重离子医疗、海外特药、CAR-T治疗五大保障,累计保额310万。产品做了三大升级:第一,扩展住院自费治疗费用;第二,免赔额优化最低至1万元;第三,增加国内外特药种类。

一些市民对“沪惠保”只赔自费医疗费用不是很理解,据了解,国际排名前20位的药械企业当中,绝大多数都将中国区的研发或者生产总部设在上海,上海作为生物医药产业创新医疗高地,很多创新药械、创新技术都会在上海先行先试,比如质子重离子、CAR-T治疗技术等,但往往很多创新药械价高且需要自费,故为了让更多的人能用得起、享受得到前沿医疗,“沪惠保”主要聚焦“自费”医疗责任,重点满足上海市民对于自费创新医疗的需求。

以产品保障责任一“特定住院自费医疗费用保险金”为例,保障范围为住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查检验费和特定治疗费,不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

有市民反馈医保发票上的那些专业名词,很多人都分不清楚,像是什么自负、自费,常常是会混淆,记者也是请教了专业人士,以下面参保人A先生的发票为例:

2023年9月,根据参保人A先生住院28天,期间共发生医疗总费用24.96万元,其中医保目录内部分共计7.36万元(其中上海基本医疗保险统筹支付金额6.2万元,个人自付部分1.16万元),其余17.6万元属于个人“自费”费用,而这部分“自费”费用内的药品费、手术材料费、检查检验费和治疗费属于2024年度“沪惠保”保障范围。A先生递交理赔申请,经“沪惠保”受理核算,自费药品2230元,手术耗材费用16.9万元,符合保障范围的费用共计17.12万元,扣除免赔额1.6万元后按70%进行理赔,最终获赔金额10.86万元!后面2023年“沪惠保”理赔方案升级后,又增赔了2800元,合计赔付11.14万元!

从上述案例可以看到,A先生的近25万元的医疗发票费用中,从医保政策上简单分为三个部分,一是医保目录内统筹基金支付6.2万元,也就是国家帮你担了,无需你额外支付,二是医保目录内个人自付1.16万元,要你自己掏钱(如果是城镇职工,可以通过医保个人账户支付),三是医保目录外个人自费17.6万元,也要你自己掏钱(不可以通过医保个人账户支付),这部分属于“沪惠保”保障范围,A先生获赔超11万元。

值得一提的是,“沪惠保”责任一连年升级,2024年基础起付线已经由首年的2万逐步下调到1.2万,连续三年投保且无理赔参保人免赔额最低将至1万元,在保障自费药品、耗材、检查检验基础上,将治疗费纳入保障范围,进一步降低自费医疗费用负担。

很多业内专业人士都关心,做了这么大幅的升级,“沪惠保”的可持续性怎么样。事实上,“沪惠保”是在深化医保大数据应用的基础上,通过严密的精算体系,按照兼顾普惠性和持续性的原则进行的精准定价。比如将免赔额从首年2万降到今年最低1万元背后,是共保体通过提前3个月与医保局沟通,入驻医保中心,在数据安全的前提下,经过多轮测算形成的产品方案,大幅提升惠及面超80%,让更多百姓赔得到又能保证产品的可持续性。

除了保障责任一,保障责任二、四、五涵盖海内外特药、CAR-T前沿疗法,也是连年升级,2024年责任二国内特药由原来36种扩增至41种、责任四海外特药由原来15种扩增至28种、责任五CAR-T治疗药品由原来2个扩至3个。

我们采访了“沪惠保”官方,才知道这是“沪惠保”的用心所在。根据上海市卫生健康委最新公布数据,2020年上海新发癌症病例8.5万例,发病率为576/10万,发病前三位的癌症依次是肺癌、大肠癌和甲状腺癌。目前国内上市的恶性肿瘤创新药至少有一半高价药未纳入医保,“沪惠保”国内外特药保障则持续聚焦高发癌种高价自费新药、进口药及特效药,让老百姓不再“谈癌色变”。同时每年“沪惠保”药品清单还会根据药品纳入医保目录情况进行动态调整,保质又保量。

值得一提的是,“沪惠保”今年还贴心升级了健康权益,购买沪惠保后可以享受线上线下9折买药的优惠,不出险也能受益!

“沪惠保”参保不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保;不限年龄、不限职业,不限健康状况,适合全家一起来参保。

“沪惠保”支持医保个人账户缴费,可用医保个账余额为本人及全家6位直属亲属投保,不用自己掏现金,充分盘活医保个账。政府指导,放心可靠,2024年“沪惠保”集中投保期即将结束,号召社会各界关注2024年参保窗口期,通过 “沪惠保”公众号、随申办、支付宝、微保小程序进行投保缴费,投保窗口即将关闭,谨防错过参保时间。